推进以按病种付费为从的领取体例对于推进医疗机构规范行为、自动节制成本，优化医疗资本设置装备摆设，提高医保基金利用效能，参保人健康权益具有主要意义。近年来，国度医保局出力推进住院办事按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，颠末六年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从处所摸索到国度同一，目前根基实现病种付费笼盖全数统筹地域，付费办理机制不竭完美，正在提拔医保基金利用效率，推进医疗办事行为规范，减轻群众就医承担等方面阐扬了积极感化。但过程中，处所医保部分和医疗机构也反映了一些问题，如病种分组动态调整预期不脚，各地配套办法扶植不均衡，地域间精细化办理的能力和程度不同较大等。面临新形势新要求，国度医保局问题导向，进一步完美按病种付费政策设想，提拔医保领取规范化程度，推进从扩面向提质增效改变，充实医保领取的指导性感化，国度医保局印发了《法子》，更好指点处所推进按病种付费工做。

　　《法子》总体对医疗机构比力关怀的按病种付费的相关政策进行了明白，有益于指导医保医疗相向而行。一是总额预算办理愈加通明。遵照“以收定支、出入均衡、略有节余”的准绳，正在合理制定收入预算根本上，做好按病种付费总额办理，不变医疗机构对总额目标的预期。二是手艺尺度优化愈加明白。过去，医疗机构对医保部分若何制定分组、何时调整分组、调整什么内容预期不脚，《法子》有针对性地回应了上述问题，特别是两年调整一次的周期，既兼顾了分组方案必然时间内连结不变，也提高了分组更新取临床手艺成长之间的婚配关系。三是领取尺度测算愈加合理。要求动态调整焦点要素，科学测算病种领取尺度，将固定费率、浮动费率、弹性费率三种次要做法予以考虑。焦点要素调整过程中，医保部分要取医疗机构加强沟通协商，告竣分歧。四是配套办法扶植愈加完美。《法子》对特例单议、预付金、构和协商、医保数据工做组等次要配套机制进行了明白要求，特别对医疗机构关怀的特例单议机制成章，了医保支撑医疗机构合理利用新药耗新手艺、收治疑问危沉患者的果断决心。五是基金结算愈加表现赋能。正在落实预付金、立即结算等要求的同时，充实阐扬病种节余留用资金激励感化，明白医疗机构通过规范办事获得的病种节余资金可做为营业性收入，进一步激发医疗机构顺应的自动性和积极性。

　　《法子》着眼于当前医保领取体例面对的次要形势和问题，对按病种付费的相关政策和环节要素进行了梳理，既是对过去政策的“一揽子”优化，又是对将来成长的具体。处所医保部分要高度注沉医保领取体例工做，果断决心，优化径，按照《法子》要求，完美政策，健全配套机制，做好成效监测和评价。同时，做好医保领取政策宣传解读，加强对医保部分、医疗机构关于按病种付费相关学问培训，将按病种付费手艺培训做为年度工做纳入常态化办理，规范培训内容，立异培训形式，切实提高相关工做人员营业能力。激励定点医疗机构跟进领取体例的新形势、新要求，加强对病院办理者、临床医护人员等的医保领取政策培训，自动顺应要求，构成合力，推进走深走实。

　　分组方案是按病种付费的主要手艺支持，关系医保领取的科学性和合，定点医疗机构很是关怀，《法子》专章对病种分组方案的制定和调整相关法式进行了细致申明，以期不变处所医保部分、医疗机构对分组优化的预期。一是明白国度医保局是分组方案制定和调整的从体。2019年启动按病种付费试点起头，国度医保局就制定了全国同一的病种付费手艺规范，印发了国度版本的DRG分组方案和DIP病种库，要求DRG付费地域的焦点分组要取国度版连结分歧，DIP付费地域的病种分组法则取国度连结分歧，目标就是实现全国层面手艺尺度同一规范，地域之间病种可比力可阐发。同时，处所可对DRG细分组等进行当地化，也兼顾了处所现实。二是明白分组方案的根基框架。《法子》从政策层面临分组框架进行明白，此中DRG分组包罗次要诊断大类、焦点分组和细分组三个条理，DIP病种库包罗了焦点病种和分析病种，此中焦点病种是次要付费单位，病例数正在临界值以下的再次进行构成分析病种，做为焦点病种付费单位的弥补。三是明白制定和调整分组方案的法式。客不雅发生的汗青费用数据和医疗机构反映的看法是分组方案调整的主要支持。国度医保局依托全国同一的医保消息平台采集数据，构成病种分组根本数据，同时成立看法收集反馈机制，常态化收集相关方对分组方案的看法，及时将有参考价值的接收到新版分组中，使分组成果愈加切近临床现实。四是明白了调整内容和周期。DRG分组方案调整，正在连结次要诊断大类相对不变的根本上，沉点调整焦点分组和细分组。DIP病种库调整，沉点包罗焦点病种和分析病种。准绳上分组方案每两年调整一次。

　　、国务院高度注沉医保领取体例工做，党的二十届三中全会对深化医保领取体例再摆设再强调。推进分级诊疗”。国度医保局持续推进以按病种付费为从的多元复合式医保领取体例，为不竭完美政策设想，推进走深走实，近日国度医保局印发了。

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2025-10-24 10:20